Par un ap plānveida laparoskopiski veiktu operāciju

Ne visas saslimšanas, traumas, stāvokļi mums kā ārstniecības personām ir personīgi jāpiedzīvo, lai spētu sniegt atbalstu saviem pacientiem mērķtiecīgas rehabilitācijas veidā. Bet ir reizes, kad arī mēs (ārstniecības personas) nonākam pacienta vietā (lomā, situācijā), un šādas pieredzes palīdz uzdot jautājumus, atrast atbildes situācijās, kurās "Tu nezini, ko Tu nezini, līdz Tu uzzini". 

Par to arī šajā rakstā, ko balstu savā personīgajā pieredzē pēc laparoskopiski veiktas operācijas, šobrīd pieejamiem pētījumiem un informācijas. 

Šis raksts nav izmantojams kā vadlīnijas, bet pieredzes stāsts un ieteikumi, ko pārrunāt ar savu ārstējošo ārstu un pielietot, ja Jūsu konkrētajā gadījumā tas ir pieļaujams, nepieciešams. Jebkuru neskaidrību gadījumā svarīgi ir vērsties pie ārstējošā ārsta vai ģimenes ārsta.

Laparoskopija ir ķirurģijas tehnika, kuras laikā operācija tiek veikta ar nelieliem iegriezumiem vēdera sienā (5-7 mm). Procedūrai nepieciešama vispārēja anestēzija, pēc tam vēdera dobumu piepilda ar oglekļadioksīdu (CO2), lai labāk vizualizētu iekšējos orgānus un varētu veikt operāciju. Laparoskopijas laikā ķirurgs caur vēdera sienu ievada 3 vai 4 modernus ķirurģiskos instrumentus, un viens no tiem ir optiskās šķiedras instruments - laparoskops. Pacienta iekšējo orgānu precīzai apskatei tiek izmantots specializēts aprīkojums ar mini kameru, kas savienota ar monitoru. Šī tehnika ļauj izpētīt jaunas izmaiņas (diagnostisko laparoskopiju), kā arī veikt ķirurģisku ārstēšanu (ķirurģiskās laparoskopijas).

Šī metode tiek uzskatīta par "draudzīgu" t.i ar salīdzinoši mazu asins zudumu, mazāku audu bojājumu, ātrāku atlabšanu, taču ir svarīgi saprast, ka tā tik un tā ir OPERĀCIJA. Kas nozīmē, ka ir svarīgs ne tikai pēcoperācijas periods, bet arī sagatavošanās tai. Jo mūsu šodiena ir vakardienas izvēles.

PRE - REHABILITĀCIJA/ SAGATAVOŠANĀS PLĀNVEIDA OPERĀCIJAI

Katrs gadījums ir individuāls, tāpēc ar ārstējošo ārstu pārrunājams, taču te apkopotā pieredze var palīdzēt uzdot īstos jautājumus un saņemt sev svarīgas atbildes.

Manuprāt, pre-rehabilitācijas posms un sagatavošanās operācijai notiek visa mūža garumā. T.i., jo esam fiziski aktīvāki, rūpējamies par pilnvērtīgu uzturu, kā arī sekojam līdzi savai psihiskajai veselībai, jo lielāka iespēja, ka operācija un atlabšanas process kā tāds noritēs veiksmīgi. Uztveram šo laika posmu kā sava organisma "sapucēšanu", rezervju papildināšanu.

Sekojam līdzi, lai

1. Ikdienā tiktu uzņemts pietiekams (arī nepārspīlējot ar pārmērīgu tā uzņemšanu) šķidruma (ūdens) daudzums, īpaši, apmēram, nedēļu pirms operācijas. Tas palīdz ātrāk izvadīt no organisma medikamentus, kas tiek izmantoti narkozes laikā, līdz ar to mazinās dulluma, vispārējā diskomforta sajūta, kā arī nodrošina iespējami normālus ar to saistītos vielmaiņas procesus. Viens no pietiekama uzņemtā šķidruma daudzuma rādītājiem ir urīna krāsa. Urīnam dienas laikā jābūt viegli dzeltenā krāsā, bez specifiskas smakas. 

OPERĀCIJAS dienas rītā NEDRĪKST DZERT UN ĒST (ieteicams arī iepriekšējās dienas vakarā izvēlēties viegli sagremojamu ēdienu un, ja operācija ir paredzēta no rīta, neuzņemt to vēlāk par plkst. 18:00), lai samazinātu risku, ka kuņģa saturs narkozes laikā nonāk elpceļos (tas ir ļoti bīstams stāvoklis).

2. Sabalansēts uzturs. Pietiekams šķiedrvielu daudzums (piemēram, dārzeņi) - uzlabo kuņģa - zarnu trakta darbību, tādējādi mazinot aizcietējuma riskus pēc šāda veida operācijas. Pietiekams olbaltumvielu daudzums (pākšaugi, piena produkti, olas, kvalitatīva gaļa) - veicina audu dzīšanu.

Var izmantot arī uztura bagātinātājus (konsultējoties ar speciālistu). Es papildus uzturam jau 3 nedēļas iepriekš sāku lietot Preimmu* (šķiedrvielu komplekss), Vitarest* (mērķētā probiotika), lai parūpētos par savu kuņģa zarnu traktu un tā labsajūtu.

* Šī nav reklāma. Manis minēti uztura bagātinātāji ir mana personīga izvēle.

3. Regulāras fiziskās aktivitātes, kas līdz šim ir izvēlētas. Ja tādu līdz šim nav, ļoti laba alternatīva ir 30 minūšu pastaigas raitā solī 1 reizi dienā (pēc PVO rekomendācijām).

Es turpināju savu ierasto režīmu, bet apmēram 2 nedēļas pirms operācijas vēl vairāk uzmanības pievērsu mobilitāti uzlabojošiem vingrojumiem (kustību apjoma uzlabošanai) tieši gūžu, plecu locītavās un vēdera priekšējā sienā. Tie ir stiepšanās vingrojumi. Savukārt muskuļu spēka uzlabojošus vingrojumus vēl vairāk akcentēju tieši muguras, sēžas muskuļiem. Kāpēc tā ? Jo pēc operācijas ir tendence "sakņupt" (saudzējot operācijas vietu un vēlāk - notiekot audu dzīšanas procesam, kas rada arī rētaudus), kā arī ir ļoti liela iespēja, ka parādīsies tipiskās plecu, atslēgas kaula, sprandas sāpes (saistītas ar operācijas laikā izmantoto gāzi un tās radīto kairinājumu uz diafragmu inervējošo nervu nervus phrenicus un nervus supraclavicularis - vairāk informācijas zemāk). Šī ir profilakse tam.

4. Ergnomiskie risinājumi.

Parūpējos, lai mājas vide man būtu ērta. Gulēju uz dīvana, kuram uzliku gultas matraci, lai tas būtu augstāk un man būtu vieglāk apgulties.

Braucot uz operāciju līdzi ņēmu spilvenu, uz kura atbalstīt rokas sēdus pozā (tādējādi pēc operācijas it kā pieturot vēderu klepošanas/ šķaudīšanas gadījumā). Var izmantot arī papildus spilvenu muguras atbalstam. Noder arī pleds, jo pēc operācijas bieži vien (nervu sistēmas atbildes reakcija) kļūst vēsi.

PĒC OPERĀCIJAS PACIENTS NEDRĪKST VADĪT AUTOMAŠĪNU. Tāpēc lūdzu savlaicīgi parūpējieties, lai ir kāds, kas Jūs nogādā mājās !

Pirmajās dienās ar ārsta atļauju ikdienā īslaicīgi (līdz 4 stundām dienā) var izmantot arī grūtnieču jostu (tā nav muguras lejasdaļas ortoze jeb korsete, skatīt pielikumu). Tā palīdz mazināt sāpes vēderā veicot pozu maiņu.

Man somā līdzi bija:

halāts, čības, ūdens, ko pēc operācijas padzerties, kad tāda atļauja tiek dota. Sievietēm ginekoloģisku operāciju gadījumā var būt vajadzīgas arī higieniskās paketes, jo ir iespējama asiņošana.

PĒCOPERĀCIJAS PERIODS

Pēc operācijas var būt sakāpinātas sajūtas un izjūtas, līdz ar to ir svarīgi par sevi parūpēties un palīdzēt sev atlabt.

• Nelielas, bet biežas pastaigas pa istabu.
• Plecu izapļošana (virzienā ATPAKAĻ).

Svarīgi, ka visas kustības plecu joslā akcentējam virzienā atpakaļ, lai mazinātu vēlmi "sakumpt" !

• Nostāšanās durvīs un roku pielikšana durvju augšējai malai (ja ārsts atļauj celt rokas virs plecu līmeņa) palīdzēs "iztaisnoties" un uzlabos ne tikai stāju (radot vieglu iestiepumu ķermeņa priekšējā daļā), bet arī elpošanas sistēmas darbību (iestiepjot starpribu muskuļus).
• Slotas kāta vilkšana sev aiz pleciem izelpā līdz lāpstiņu vidējai daļai vai līdz pleciem (atkarīgs no mobilitātes jeb kustīguma).
• Ļoti ieteicams vairākkārt dienas laikā veikt apzināti dziļas ieelpas caur degunu un lēnas, garas izelpas caur lūpām (var būt pat ar skaņu kā nopūtas), jo operācijas laikā izmantotā gāze rada diafragmas kairinājumu un īslaicīgi izmaiņa elpošanas stereotipu jeb veidu kā mēs elpojam (elpa kļūst virspusēja, samazinās ieelpas tilpums).
• Guļot uz sāniem ieteicams starp ceļiem likt spilvenu, jo tas mazina spiedienu gūžu locītavās un atslogo muguras lejasdaļu. Īslaicīga gulēšana uz vēdera palīdz izvadīt gāzi un bieži mazina arī sāpes (ja ārstējošais ārsts atļauj).

• Pirmajās pēoperācijas dienās īpaši jāseko līdzi tam, lai tiktu uzņemts pietiekams šķidruma daudzums, kas palīdz izvadīt no organisma zāļvielas, kas tika izmantotas narkozes laikā.

• Ļoti ieteiktu pajautāt ārstējošam ārstam, kur vērsties nopietnu neskaidrību gadījumā (piemēram, ja ir kādas pēkšņas komplikācijas - manā gadījumā tā bija alerģija pret antibiotikām un pēkšņa tūska un tas viss notika sestdienā).

POSTLAPAROSKOPISKAS OPERĀCIJAS PLECA SĀPES 

Pāris stundu laikā pēc operācijas var parādīties sāpes labajā vai kreisajā plecā ar izstarojumu uz atslēgas kaulu, kakla priekšējo daļu vai sprandas apvidu. Šādas sāpes ilgst pāris dienas, bet dažkārt ieilgst pat līdz 5 nedēļām. Tā kā šādas sāpes ir ļoti izplatītas - 66 % gadījumu, kad tiek veiktas manipulācijas ar kuņģi, 57.1 - 65.5 % gadījumu pēc apediktomijas (tautā sauktā "aklās zarnas izņemšana") un pat 80 % gadījumu*, kad šī pieeja tiek izmantota ginekoloģijā, tai veltu atsevišķu sadaļu.

* Current Pain and Headache Reports (2025) 29:18 https://doi.org/10.1007/s11916-024-01355-y

Šīs sāpes nav tieši saistītas ar pleca locītavas strukturālām izmaiņām. Literatūrā un pētījumos šo skaidro sekojoši - šīs ir atstarojošas sāpes. Proti, operācijas laikā izmantotā ogļskābā gāze kairina nervus phrenicus (inervē diafragmu). Šis nervs veidojas kā nervu kūlītis no mūsu kakla trešā, ceturtā un piektā kakla skriemeļa. No šī paša kūlīša atiet arī virspusējais jušanas nervs - nervus supraclavicularis - kas inervē atslēgas kaula, pleca apvidu. Līdz ar to rodās šādas atstarojošas sāpes šajā apvidū, kas var būt ļoti nepatīkamas un traucējošas. Pētījumos tiek aplūkotas dažādas metodes šo sūdzību mazināšanai, bet klīniskajā praksē un manā pieredzē pieejamas ir neinvazīvās pieejas t.i vingrojumi - manis iepriekš aprakstītā plecu apļošana, krūšu muskuļu stiepšana, diafragmālā elpošana, biežas pastaigas, mainīgas pozīcijas.

Atgriešanās ikdienā - darba, sadzīves pienākumu izpildē, fiziskajās aktivitātēs - notiek pēc ārstējošā ārsta rekomendācijām. Bet svarīgi ir atcerēties, ka atveseļošanās ir atkarīga no vairākiem faktoriem, to savstarpējās mijiedarbības, tāpēc pat labi sagatavojoties, pildot ārsta pēcoperācijas perioda ieteikumus, var būt gadījumi, kad atlabšana notiek lēnāk un arī pret to ir jāizturās cieņpilni. 

Ja gadījumā atgriešanās pie ierastajām fiziskajām aktivitātēm nenorit sekmīgi, ir vērts konsultēties ar fizioterapeitu, lai rastu piemērotāko risinājumu. Var noderēt kompetenta osteopāta palīdzība. Tāpat var būt gadījumi, ka operācijas process rada emocionālus pārdzīvojumus (ja gadījumā šī metode tiek izmantota kā diagnostikas rīks un ir kāda atradne), tāpēc būtu svarīgi vērsties pie psihiskās veselības speciālista (zinoša psihologa, psihoterapeita vai cita profesionāla psihiskās veselības speciālista), lai saņemtu atbalstu. Jo ķermenis atceras .. ja ap šo notikumu ir spēcīgi pārdzīvojumi, ar vienkāršu "nedomāšanu par to" reizēm ir par maz. Veselā miesā ir vesels gars. Un otrādi. Tāpēc aicinu ņemt vērā arī šo aspektu un rūpēties par sevi pilnvērtīgi. 

Cieņā un sirsnībā
fizioterapeite Ieva

Mana Veselība OKTOBRIS 2025

Par "ilgām pēc kā cēla un nezināma", par "mazā dieviņa zemes virsū" sindromu un vēl par kalniem un gleznām.

"Ir ārsti, kas pacientam saka: "Paskatieties pasē, ko tad Jūs varat gribēt ?!" Tad es saku: "Jūs ļoti daudz varat gribēt !""

Paldies Ditai Palmbahai par manis sajušanu caur rindām. Šī bija vēl viena skaista pieredze.

Gulbenes novada bibliotēkā par un ap darba vides ergonomiku

Ergonomika  ir daudzdisciplināra zinātnes nozare, kas orientēta uz disciplīnām, kuras pēta ar cilvēku saistītu ikvienu aktivitāti. Tā pamatā balstās uz cilvēka anatomiju, fizioloģiju un psiholoģiju un izvērtē cilvēka attiecības ar darbu. ES dalībvalstīs lieto terminu "ergonomika", bet ASV — "cilvēka faktori". 

Pirmos zinātniskos pētījumus par cilvēka un dzīvnieku kustībām veica itāļu pētnieks Borelli (1608.- 1679.), kurš savā darbā “De moto Animalum” aprakstījis galvenās kustību formas — peldēšanu, iešanu, lidošanu. Šajā darbā pirmo reizi tika noteikts cilvēka smaguma centrs. (Roja Ž. Ergonomikas Pamati, Rīga: Drukātava, 2008., 245. lpp.)

Tad nu par un ap smaguma centru un tā novietojuma ietekmi. Par to, ka pašsajūtai tīkama sēdus pozīcija nav tikai leņķi un augstumi, bet ikdienā viegli izprotami orientieri. Par to, ka var sēdēt uz vingrošanas bumbas, uz basketbola bumbas, uz līdzsvara virsmas, bet arī šī pozīcija ir jāmaina, jo ķermenim vislabākā ir .. katra nākamā kustība. Tātad jo daudzveidīgākas pozīcijas mūsu ikdienā, jo labāk.

Par to, ka visi muskuļi nav tikai jāstiepj. Par to, ka ir muskuļi kam ļoti vēlami ir tieši spēka vingrojumi.

Un arī par to .. kāda ir tualetes ergonomika, jo arī tā ir daļa no mūsu labbūtības.

Paldies Gulbenes novada bibliotēkas kolektīvam un visiem interesentiem par dalību, kopīgu izzināšanu un jā - Gulbenē ir brīnišķīgi skaista bibliotēka, kurā ir iespēja kaut uz brīdi, bet pabūt šūnai iekšienē .. tieši kā ? Jābrauc lūkoties uz Gulbeni.

Facebook

Cieņā un sirsnībā,
fizioterapeite Ieva Vosele.

Latvijā pirmajā pleca artroskopijas konferencē - es par uz pacientu vērstu pieeju

9. novembrī Rīgā konferenču centrā ATTA norisinājās cienījamā ārsta traumatologa - ortopēda Kaspara Ūdra organizētā Latvijā un Baltijā pirmā, tik vērienīgā pleca artroskopijas konference, kurā klātienē un attālināti piedalījās Latvijas, Lietuvas, Igaunijas, Ukrainas, Polijas, Lielbritānijas vadošie ārsti traumatologi - ortopēdi, nozares pārstāvji. 

Konferences laikā tika aplūkota pieejas specifikācija, jauninājumi, analizēti klīniskie gadījumi, kā arī notika 4 operāciju tiešraides - pleca artroskopijas operācijas, ko bija iespēja vērot visā Latvijā un ārpus tās ! Teicama pasākuma organizācija ļāva to nodrošināt bez tehniskām kļūmēm radot patiesi elpu aizraujošu pieredzi ikvienam dalībniekam. Savukārt es aktualizēju tēmu Pre - rehabilitation effectivness for successful outcome after surgery jeb kāpēc ir tik svarīgi sagatavoties gaidāmajai operācijai un uzsākt terapiju jau pirms ķirurģiskas iejaukšanās.

Artroskopijas operācija ir minimāli invazīva operācija, kuras laikā tiek ārstētas tādas pleca locītavas saslimšanas/ traumas kā hronisks atdures sindroms, SLAP bojājums, rotatoru aproces bojājums utml. Operāciju skaitam ir tendence palielināties (ASV vidēji gada laikā tiek veiktas 200 000 pleca artroskopijas operācijas, Latvijā un citās Eiropas valstīs tendences ir līdzīgas), taču mana klīniskā pieredze un datu bāzēs pieejamā informācija liecina, ka sarūkot valsts apmaksātu veselības pakalpojumu pieejamībai, apdrošināšanas kompāniju maksājumu un līdzmaksājumu ierobežojumiem, pacienti bieži vien saņem novēlotu palīdzību, kas var novest pie hronisku sāpju sindroma attīstības, veicina jau esoša kustību apjoma, muskuļu spēka samazinājumu, ikdienas aktivitāšu ierobežojumus, kā arī sāpju katastrofizāciju, tādējādi veicinot pasīvu sāpju kontroles stratēģiju attīstību (tām ir raksturīga bezspēcības/ bezpalīdzības sajūta, pārmērīga paļaušanās uz ārējiem apstākļiem - citu palīdzība (ārsti, ģimenes locekļi), medikamenti, operācija utml.).

Savukārt paša pacienta interesēs ir nepieciešams veicināt līdzestību atlabšanas procesā, kas uzlabo spēju kontrolēt sāpes (pielietot nepieciešamās stratēģijas, piemēram, specifiski vingrojumi, konservatīvās medicīnas iespējas), saglabāt iesaisti darba, brīvā laika aktivitātēs (iespēju robežās), veicinot pacienta neatkarību un sekmējot veiksmīgu atlabšanu pēc operācijas.

Līdz ar to pirms-operācijas rehabilitācijas mērķis ir pacienta potenciāla saglabāšana un attīstīšana tādā apmērā, lai iespēju robežās samazinātu pēcoperācijas perioda komplikāciju risku (t.sk augstāk minēto pasīvo sāpju kontroles stratēģiju attīstību).

Attēlā zemāk atainoju dažādus iespējamos pēc-operācijas perioda variantus - ar/ bez pirms-operācijas rehabilitācijas. Akcentēju, ka pietiekami bieži operācija var kļūt par "mācībstundu" pacientam, lai veiktu dzīvesveida un arīdzan attieksmes korekcijas, kas arī turpmāk pozitīvi ietekmē pacienta dzīves kvalitāti.

Lai sasniegtu iespējami sekmīgu atlabšanu pēc ķirurģiskas iejaukšanās Lielbritānijā ir sagatavotas vadlīnijas, kas paredz sekojošo:

1. Pirms-operācijas rehabilitācijas mērķis ir uzlabot pacienta fiziskās spējas, vispārējo veselības stāvokli, lai iespēju robežās samazinātu pēcoperācijas perioda komplikāciju riskus.

2. Pirms-operācijas rehabilitācija ir iespēja pacientam saņemt atbildes uz viņu interesējošiem jautājumiem (izglītošanas elements), kliedēt bažas, veicināt pacienta izpratni un gatavību uzdevumu izpildei arī pēc-operācijas periodā.

3. Pirms-rehabilitācijas uzsākšanas ir nepieciešams detalizēts pacienta novērtējums, lai piemērotu atbilstošākos risinājumus, kā arī ir nepieciešams atkārtots novērtējums piemēroto uzdevumu efektivitātei.

4. Ir nepieciešamas vismaz 4 nedēļas pirms plānotās operācijas, lai nodrošinātu iespējami augstu pirms-operācijas rehabilitācijas efektivitāti, bet arī viena vizīte var sniegt nozīmīgu atbalstu pacientam, lai sagatavotos gaidāmajam.

5. Gan pirms-, gan pēc-operācijas rehabilitācijai ir jābūt individualizētai, piemērotai katra pacienta vajadzībām, atbilstoši funkcionālajām spējām.

Lai nodrošinātu augstāk minēto, ir ļoti būtiska sadarbība starp ārstējošo ārstu un fizioterapeitu/ nepieciešamības gadījumā - ergoterapeitu. Jo tikai savlaicīga pacienta novirzīšana pie speciālista, var palīdzēt sagatavoties operācijai. 

Zemāk klīniskais gadījums no manas pieredzes, kas iezīmē augstāk minēto.

Pacients 63 gadus vecs vīrietis ar progresējošam (jau apmēram 5 mēnešus) sāpēm labajā plecā, kas laika gaitā sāk traucēt arī naktsmieru, kā arī liedz veikt darba pienākumus (pacients strādā uz kokvedēja). Pacients cer, ka situācija uzlabosies. Mēģina to risināt pašrocīgi lietojot nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus (pretsāpju zāles), smērējot "zirgu smēri", bet pašsajūta turpina pasliktināties līdz brīdim, kad pacienta sieva viņu piesaka pie ģimenes ārsta, kas nosūta uz konsultāciju pie traumatologa - ortopēda. Valsts apmaksātas vizītes gaidīšanas laiks nedaudz vairāk kā 3 mēneši, maksas vizīte - divas nedēļas. Pacients jūtas sāpju nomocīts un dodas uz maksas vizīti. Saņem konsultāciju, "blokādi", kā arī nosūtījumu magnētiskās rezonanses izmeklējumam. Valsts apmaksāts izmeklējums ir pieejams pēc nepilniem 4 mēnešiem, maksas - pēc nedēļas. Pacients piesaka maksas izmeklējumu, pēc kura ar saņemto atbildi dodas uz atkārtotu maksas vizīti pie ārstējošā ārsta, kas nozīmē pleca artroskopijas operāciju. Maksas operācija ir iespējama tuvākā mēneša laikā, par valsts apmaksātas operācijas gaidīšanas laiku nepieciešams precizēt .. Pacientam nav apdrošināšanas polises. Līdz operācijas brīdim ir pagājuši apmēram 9 mēneši kopš sūdzību sākuma. Pacientam ir samazinājies kustību apjoms, muskuļu spēks, būtiski ierobežojumi ikdienas pašaprūpes aktivitāšu īstenošanā, attīstījies hronisku sāpju sindroms un sāpju katastrofizācija. Pacients ir bažīgs par savām darba spējām, par atlabšanu pēc-operācijas periodā.

Augstāk minētais ir tikai viens klīniskā gadījuma piemērs, kurā atlabšanas periods var būt pietiekoši sarežģīts pašam pacientam, bet uzsākot mērķtiecīgu fizioterapiju jau pirms gaidāmas operācijas pacientam pielietojot manuālo terapiju, individuāli piemērotus kustību apjoma un muskuļu spēka uzlabojošus vingrojumus, skaidrojot/ izglītojot par pēcoperācijas periodam svarīgo, ir iespējams panākt būtisku uzlabojumu un sekmēt vieglāku, ātrāku atlabšanu pēc operācijas. Un šis attiecas ne tikai uz pleca locītavas operācijām, bet arī uz ceļa, gūžas locītavu, mugurkaula operācijām. Svarīgi, lai izvēlētais speciālists ir kompetents, veidojot profesionālo sadarbību gan ar pacientu, gan ar ārstējošo ārstu. 

Ir tas skaudrais teiciens - "Vajadzēja jau vakar .. "
Bet var arī šodien. Jo rītdiena veidojas te.

Cieņā un sirsnībā,
fizioterapeite Ieva Vosele.

Materiāla pārpublicēšana, izmantošana tikai ar autores atļauju. Rakstā izmantoti autores prezentācijas materiāli !